浙衛辦醫 [2013] 11號

各市衛生局，省級醫療單位：
      為進一步鞏固前兩年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2013〕37號）有關要求，結合我省實際，我廳組織制定了《2013年浙江省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（以下簡稱《活動方案》），現印發給你們，請認真組織實施。
各級衛生行政部門和醫療機構要認真總結前兩年專項整治工作經驗，深入分析管理中存在的問題，對照《活動方案》的有關標準和要求，科學制訂本轄區、本單位的工作方案，并抓好貫徹落實。各市衛生局及省級醫療單位的工作方案請于6月25日前報廳醫政處。
      聯 系 人：蔡利輝
      聯系電話：0571-87709097
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浙江省衛生廳辦公室
2013年6月7日

（此件公開發布）

2013年浙江省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

      為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2013〕37號）及2013年“三好一滿意”活動、“醫療服務陽光用藥工程”有關要求，制定本方案。
      一、活動目標
      通過開展全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏固前兩年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化全省抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；認真總結抗菌藥物管理的有效措施和工作經驗，探索解決抗菌藥物臨床應用中存在的關鍵問題和突出矛盾，建立完善抗菌藥物臨床應用管理的長效工作機制，促進全省抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高。
      二、活動范圍
      全省各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。
      三、重點內容
      2013年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動要重點做好以下工作：
      （一）落實抗菌藥物臨床應用管理責任
      1．進一步完善抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，明確醫療機構主要負責人是本單位抗菌藥物臨床應用管理第一責任人；醫療機構應明確抗菌藥物臨床應用管理的組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任。
      2．衛生行政部門與醫療機構主要負責人、醫療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。責任狀應根據各臨床科室不同專業特點，按照國家有關規范、指南，科學設定抗菌藥物應用控制指標，并體現獎懲措施。各臨床科室要根據自身學科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應用規范。衛生行政部門和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、醫師定期考核、評先評優的重要指標。衛生行政部門將抗菌藥物臨床應用情況納入衛生工作考核、醫院評審評價、臨床重點?？坪蛥^域專病醫療中心建設、日常質控檢查指標體系，提高指標權重。
      （二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查
      3．衛生行政部門組織對轄區內醫療機構的抗菌藥物臨床應用情況進行統計，摸清醫療機構抗菌藥物使用的基本情況，并認真分析，作為本地區制定專項整治工作方案的重要依據。
      4．醫療機構對2012年度院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況進行統計，并認真分析，作為本單位制定專項整治工作方案的重要依據。調查內容應包括以下方面：
      （1）抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額；
      （2）使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種；
      （3）住院患者抗菌藥物使用率、使用強度；
      （4）I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率；
      （5）特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度；
      （6）門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等。
      （三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系
      5．二級以上醫院設置感染性疾病科，可根據需要設置臨床微生物室，并配備能夠滿足工作需要的感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作，在抗菌藥物臨床應用中發揮重要作用。醫療機構微生物室應配備能滿足生物安全及微生物檢驗工作需要的設備、設施，切實提高病原學診斷水平。
      6．在全省范圍內積極推行臨床藥師制度，加強臨床藥師的培養與培訓，三級綜合醫院必須配備5名以上臨床藥師，二級綜合醫院配備3名以上臨床藥師，?？漆t院根據需要配備能夠滿足臨床需要的一定數量的臨床藥師，在抗菌藥物臨床應用中發揮重要作用。
      7．醫療機構要加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用。包括利用電子處方（醫囑）系統實現醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等，實現抗菌藥物臨床應用全過程控制；開發利用電子處方點評系統加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數量；開發相應統計功能軟件實現抗菌藥物臨床應用動態監測、評估和預警。
      8．省醫院藥事管理質量控制中心、醫院感染質量控制中心、細菌耐藥菌不良反應監測中心承擔對全省縣級以上醫院的感染性疾病科等相關專業的醫師、微生物檢驗專業技術人員、臨床藥師的師資培訓。各市衛生行政部門要加強對感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師的培訓，尤其是縣級醫院相關人員培訓，不斷提高相關人員專業技術水平。省醫療質量控制與評價辦公室負責定期收集、匯總各中心工作情況及醫療質量核心指標數據監測情況，進行綜合分析，每季度向省衛生廳醫政處上報分析報告。
      （四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度
      9．根據省衛生廳《關于印發浙江省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄的通知》（浙衛發 〔2012〕]168號），各醫療機構應明確本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，并采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。醫療機構抗菌藥物分級管理目錄應上報各級衛生行政部門備案。
      10．醫療機構按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）等文件的有關要求，制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。
      （五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理
      11．醫療機構對本單位抗菌藥物供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。
      12．醫療機構嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。
      （1）三級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。
      （2）醫療機構同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。
      13．醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規）要向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。
      14．醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，應詳細說明理由，向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門提出申請并核準后方可采購。
      15．因特殊治療需要，醫療機構需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。醫療機構要按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。衛生行政部門要定期組織對轄區內醫療機構抗菌藥物臨時采購報備情況進行合理性審核。
     （六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度
      16．各級各類醫療機構住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度應達到以下標準：
      （1）綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。綜合醫院兒科、婦產科、口腔科抗菌藥物臨床應用相關指標參照兒童醫院、婦產醫院（含婦幼保健院）、口腔醫院的標準執行。
      （2）口腔醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
      （3）腫瘤醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。
      （4）兒童醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規定日劑量標準計算）。
      （5）精神病醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。
      （6）婦產醫院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
      17．住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。
      18．I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
      （七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估
      19．省醫院藥事管理質量控制中心要進一步完善全省抗菌藥物臨床應用監測網，努力提高監測的質量和效率，注重數據的統計和分析。每季公布全省抗菌藥物臨床應用監測數據上報情況，保障數據收集的準確性和及時性。督促和指導全省醫療機構合理應用抗菌藥物，每年12月底前向廳醫政處及省醫療質量控制與評價辦公室提交本年度監測報告。各市在省醫院藥事管理質量控制中心的指導下逐步建立本轄區的抗菌藥物臨床應用監測網絡，實現與全省抗菌藥物臨床應用監測網互聯互通，開展本轄區內醫療機構抗菌藥物使用監測。
      20．醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。
      21．醫療機構要按照要求及時向抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息。報送數據的準確性和及時性納入日常質控檢查指標，并提高權重系數。
      （八）加強細菌耐藥監測和臨床微生物標本檢測
      22．全省細菌耐藥監測網要定期向全國細菌耐藥監測網報送相關信息，定期公布全省細菌耐藥情況，督促和指導全省醫療機構合理應用抗菌藥物，省細菌耐藥菌不良反應監測中心每年12月底前向廳醫政處及省醫療質量控制與評價辦公室提交本年度監測報告。各市可根據需要建立本轄區的細菌耐藥監測網絡，開展本轄區內細菌耐藥監測。
      23．醫療機構要采取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。并按照要求向各級細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。
      24．醫療機構要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。
      （九）嚴格醫師和藥師資質管理
      25．二級以上醫院要按年度對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。
      （十）落實抗菌藥物處方點評制度
      26．醫療機構組織感染、藥學、微生物等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。
      27．醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。醫療機構對點評中發現的問題，要進行跟蹤管理和干預，實現持續改進。
      28．醫療機構對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。
      （十一）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度
      29．醫療機構要定期對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。
      30．我廳將根據監測數據和醫療機構上報情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人進行誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內予以通報。
      （十二）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況
      31．衛生行政部門要按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等法律法規，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫師職稱晉升、評先評優、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍。
      （1）對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執業、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
      （2）對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。
      （3）對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，衛生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。
      （十三）加大總結宣傳力度，營造抗菌藥物合理使用氛圍
      32．醫療機構要將本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動兩年多來的成效進行總結，并通過各種媒介向社會廣泛宣傳。要充分利用宣傳欄、醫患溝通會、網站信息等多種形式，加大對群眾合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，提高群眾合理用藥意識。營造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍。
      四、活動安排
      （一）自查自糾階段（2013年6-7月）
      醫療機構根據國家和省工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，特別是對前兩年衛生部及全省督導過程中發現的問題，要及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。各醫療機構的抗菌藥物臨床應用情況調查報告和自查整改報告于8月31日前報轄區衛生行政主管部門。
      （二）督導檢查階段（2013年8月-10月）
      1．專項檢查。各級衛生行政部門以前兩年專項整治工作中發現的問題為重點，組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查。省衛生廳結合省質評辦質控檢查、“三好一滿意”、醫院評審評價和“醫療質量萬里行”、“醫療服務陽光用藥工程”等系列活動組織對全省醫療機構開展督導檢查。
      2．重點抽查。省衛生廳組織檢查組對全省部分醫療機構進行重點抽查。
      3.嚴肅處理。省衛生廳和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。
      （三）總結交流階段（2013年11月）
     10月31日前，各市級衛生行政部門將本轄區抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送省衛生廳。省衛生廳根據督導結果和各地總結報告對全省專項整治工作情況進行通報，適時組織召開會議，總結3年活動情況，對活動中優秀單位進行表揚。
      五、工作要求
      （一）提高思想認識，明確領導責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革 “醫療服務陽光用藥工程”的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要措施。各級衛生行政部門和醫療機構要從維護人民群眾利益出發，切實提高對專項整治活動重要性的認識，加強領導，細化措施，精心設計，周密安排，層層落實責任制，做到機構落實、人員落實、工作落實，保障活動的順利開展。
      （二）突出整治重點，務求工作實效。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要根據本方案要求，制定本轄區或單位的實施方案，明確組織分工、活動安排、工作重點。要結合本地區、本機構抗菌藥物臨床應用管理實際和兩年來活動情況，認真剖析當前抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題和重點環節，通過強化教育培訓、開展處方點評、醫院、科室和醫師用藥情況公示、實施抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測、加強院感控制等綜合手段，加強對抗菌藥物使用重點環節的監測和監管，通過集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。
      （三）注重活動宣傳，強化人員培訓。各級衛生行政部門和醫療機構要切實做好抗菌藥物專項整治活動的宣傳、發動工作。一是要加強對醫務人員的宣傳教育，幫助醫務人員提高認識，充分調動廣大醫務人員自覺主動參與專項整治活動的積極性；二是要加強對醫務人員的業務知識培訓，提高醫務人員的抗菌藥物使用水平，促進合理用藥，維護患者的用藥權益；三是要加大對社會的宣傳力度，在單位顯著位置懸掛活動標語，在顯示屏、宣傳欄、網站和通過有關媒體宣傳抗菌藥物使用知識，引導群眾理解、支持、配合醫務人員合理使用抗菌藥物，避免醫患糾紛。
      （四）認真總結經驗，促進持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。2013年是3年活動的最后一年，也是全面總結，研究建立長效工作機制的關鍵一年。各級衛生行政部門和醫療機構要在3年專項整治活動的基礎上，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現“反彈”現象。將活動重點轉移到監督醫療機構落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。